关于离休人员统筹医疗管理的暂行办法(2000年12月8日)

中共宜兴市宜发[2000]84号文件

为了更好地落实国家对离休人员医疗费用的有关政策，认真做好全市离休人员医疗费用的统筹管理工作，确保离休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)精神，制定本暂行办法。

    一、统筹医疗管理的范围及对象

    本市范围内的党政机关、社会团体、企事业单位、合资企业、部省属等单位的全体离休人员、老红军(以下简称离休人员)。

    二、统筹医疗资金的征缴

    1、资金征缴标准。以上一年离休人员实际人均医疗费为基数，并按一定的增长比例确定当年统筹医疗资金缴费标准(2001年度离休人员人均统筹医疗资金缴费标准为 13000元)。根据国家关于《离休人员医疗费用按医改前原渠道解决》的要求，离休人员医疗费用原是财政承担的，统筹医疗资金由市财政支付(全额拨款单位，全部由市财政支付，差额拨款单位，由市财政支付40%)；原是单位承担的，统筹医疗资金由单位缴纳。

    2、资金征缴办法。离休人员统筹医疗资金由市社保局负责运行和管理。统筹医疗资金由财政承担的，由市财政按规定拨给社保局；由单位承担的，由市政府委托地税局，按市政府《关于社会保险费改有地方税务部门征收的实施意见》(宜政发[2000]184号)统一征收，实行收支两条线，财政专户管理。统筹医疗资金采用先缴纳后使用的办法，由离休人员所在单位在每年的6月、12月分两次预缴，资金不足额到位的则停止用卡和报销。

    3、困难单位的资金征缴办法。对由市政府确定的特困企业、停产整顿企业，缴费确有困难的，经单位申请，主管部门同意，市医改领导小组批准，离休人员统筹医疗资金企业缴 1/3，其余部分由企业主管部门和市财政各承担一半。分比例征缴，半年一定(分别在6月、12月初核定)，在分比例征缴湖内，单位和主管部门的资金仍不能到位的，停止用卡和报销，由离休人员用现金看病，回原单位报销。

    破产企业离休人员的统筹医疗资金由新的接收单位承担，没有新单位接收的，其资金由主管部门负担2/3，市财政负担1/3。

    三、统筹医疗资金的使用和管理

    社保局对离休人员的统筹医疗资金设立专户，单独核算，单独管理。当年统筹医疗资金不足部分，先由市财政垫支，到年度转换时，列入下年统筹基数，若有结余，转下年使用。离休人员统筹医疗资金的使用采取个人帐户与统筹基金相结合的办法。

    1、建立离休人员个人帐户。从离休人员统筹医疗资金中，划出一部分记入个人帐户。抗日战争时期参加工作的和享受地市级待遇(包括批准享受地市级医疗乘车待遇)的离休人员按 5000元标准记入个人帐户，其他离休人员按4000元标准记入个人帐户。个人帐户每年记入一次，用于支付门诊医疗费用。个人帐户资金划入 IC卡，离休人员可持卡到定点医院就诊，个人帐户用完后，先由本人垫付现金，然后持IC卡、离休人员门诊病历及有效票据到社保局审核报销。个人帐户归个人所有，上年结余部分可以抵付当年的住院自负费用，也可以继承。

    2、建立统筹基金。离休人员统筹医疗资金记入个人帐户后的剩余部分作为统筹基金，由社保局统一调剂使用，主要用于支付离休人员的住院医疗费用和现金报销部分。

    3、建立监督机制。离休人员统筹医疗资金的筹集、使用和管理接受市医改领导小组的监督，市委老干部局、市财政局、市社保局要定朝向离休人员通报资金的使用情况。

    四、离休人员的医疗待遇

离休人员因病就医，在规定范围内的医疗费用按实报销。

    1、目前用药范围执行《无锡市职工医疗社会保险药品报销范围》，超出此范围的药品费用由个人自理。

    2、诊疗项目范围和医疗服务设施范围执行国家《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)，超出此范围的医疗项目和医疗服务设施费用由个人自理，具体管理办法和支付标准按《宜兴市职工医疗社会保险管理暂行办法》执行。

    3、离休人员门急诊免收挂号费。

    4、离休人员住院期间的空调费、陪护费的自负比例减半。

    五、离休人员的医疗管理

    1、定点医院必须加强对离休人员医疗工作的管理，努力提高医疗服务质量，加强医疗技术力量，配备医术高明、医德高尚和相对固定的医务人员为离休人员诊治，有条件的医院要设立离休人员门诊室和挂号、结算、取药专用窗口。离休人员在定点医院就诊享受“四优先”，即“优先挂号、优先检查、优先治疗、优先配药”，同时要为离休人员做好出诊服务工作。社保部门要为离休人员配置优医证(病历证封面为红色)，要积极主动地向离休人员宣传解释统筹医疗资金的管理政策和结算报销办法，为离休人员结报医疗费用提供优质服务。老干部局、卫生局、医改办等部门要经常征求离休人员对医疗服务和管理政策的意见，不断完善制度，优化服务。

    2、离休人员必须持“两证一卡”到定点医院就诊，除中风瘫痪、卧床不起等特殊情况外，应有患者本人直接到医院就诊，家属不得代诊和代配药品，处方也不得外配。离休人员的医疗卡只能归本人使用，如果把医疗卡借给他人使用的，一经查实，要按情节轻重，分别给予退出费用、罚款、“停卡”、通报批评等处理。

    3、医务人员对离休人员的诊疗必须坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则，对离休人兄的门急诊必须严格按规定书写病历，每次诊疗过程中的检查、用药和诊断结果都必须按实记录。对离休人员的用药，必须认真执行《医疗保险药品的报销范围》，控制进口药、贵重药的使用，严格掌握急性病3一5天量，慢性病7一14天量的用药原则，医生开处方时要检查上次记录，与前次处方量相衔接，防止超标用药和浪费现象。离休人员需要使用自费药品和进行自费检查的，必须事先征得患者或家属的同意。凡对离休人员就诊不按要求书写病历、超量用药、以药换药和为冒名就诊提供方便的违规医院和责任医生，社保部门要按医疗保险约有关规定分别给予取消结算、罚款、扣除奖金、通报批评、暂停直至取消定点资格等处理。

4、离休人员因事外出时患病的，应到乡镇以上(含乡镇)医院诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方、有效票据到社保局审核报销。个人帐户用完后，在市外医院门诊治疗的费用，必须符合《急诊病报销范围》，统筹基金才能支付。离休人员确因病情需要转外地医院治疗的，应按我市医疗保险转诊转院管理办法办理有关手续，未经批准，自行去外地诊治的，共发生的医疗费用自理。

    5、我市异地安置在外省、市居住的离休人员患病，可在由所在单位选定的，并经社保局认可的一所公办医院就诊，其医疗费用凭医院的病历资料、复式处方、有效票据到社保局审核报销，在非选定的医院发生的医疗费用不予报销。需要转诊转院的，由选定医院出具转诊转院证明，并在5日内通报社保局认可。

    6、社保、卫生部门要把离休人员的医疗管理工作作为对定点医院检查考核的重要内容，要采取定期与不定期、全面与抽样、统一与随机相结合的办法进行跟踪管理、检查考核，并把考核结果与费用结算相挂钩，最大限度地减少离休人员医疗费用的浪费和统筹医疗资金的流失。

   六、费用结算办法

   社保部门同定点医院的结算，根据以收定支、收支平衡、略有节余的原则，对离休人员的门诊费用继续实行定额结算，住院费用也要列入总量控制范围(各定点医院的住院费用总量控制指标另行下达)。

   七、实施时间

   本办法从二0O一年一月一日起实施。

中共宜兴市委  宜兴市人民政府

2000年12月8日